医保基金是群众的“看病钱、救命钱”。为持续整治欺诈骗保乱象，化解基金运行风险，鹰潭市医疗保障局立足全市定点医药机构监管实际，创新构建常态化宣传、常态化培训、常态化自查三项基础工作为核心，叠加多元监管手段的“3+N”立体化基金监管体系，全域织密基金防护网，切实守护医保基金安全。

一、抓实“3项常态基础”，夯实源头防控根基

（一）常态化多维宣传，营造全民共治氛围

线上依托局官方微信、政务网站、居民医保群推送基金法规、典型骗保案例；线下走进乡镇卫生院、社区、药店开展现场宣讲，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，公示欺诈骗保举报渠道与奖励政策。今年累计开展线下宣传活动4场，发放宣传手册、警示海报2250余份，重点针对工伤、交通事故、第三方伤害、医疗事故四类意外伤害骗保行为开展专项普法，引导参保群众主动抵制虚假报销。

（二）常态化分层培训，压实机构主体责任

针对全市医院、基层卫生院、定点药店关键岗位人员开展分级合规培训，结合典型欺诈骗保案例剖析违规收费、重复检查、虚记费用等突出风险；要求各机构常态化开展内部复训，健全医师医保履职记分台账。本年度组织专项培训3场，覆盖从业人员350余人，前置规范医疗服务全流程行为。

（三）常态化机构自查，推动问题闭环整改

压紧全市710家定点医药机构基金使用主体责任，按月下发大数据筛查疑点清单，聚焦骨科、康复、口腔、外伤住院等高风险科室，要求机构开展“拉网式”自查自纠，建立问题台账、实行销号管理。针对省局下发的多批次药品追溯码、意外伤害线索，组织各区（市）同步核查，对自查主动退回违规基金的机构落实容错整改机制。今年以来，各定点机构自查自纠主动上缴违规医保基金1053.5万元。

二、拓展“N项多元举措”，构建全链条监管格局

以三项常态化工作为依托，统筹线上智能监测与线下实地核查，叠加多部门联合执法、飞行检查、第三方稽核、外伤专项核查等多元监管手段，实现监管无死角。

1.数字赋能精准稽核。依托江西医保智能监管平台、DIP反欺诈系统，搭建“事前预警、事中拦截、事后追溯”全流程管控机制，推广基层卫生院“村村通”事前风险提示功能，运用药品追溯码全流程溯源，精准打击回流药、空刷医保卡、阴阳价等违规行为。

2.重点领域专项整治。聚焦工伤、交通事故、第三者伤害、医疗事故四类意外伤害欺诈骗保线索，统筹市、区（市）力量开展交叉核查，梳理典型案例报送省局；针对药店价格乱象开展“阴阳价格”专项监测，对超标准收费、分解住院、虚假外伤报销行为从严查处。

三、下一步工作安排

下一步，鹰潭市医保局将持续深化“3+N”立体化监管模式：一是持续扩大宣传培训覆盖面，常态化开展外伤骗保典型案例警示；二是升级智能监控系统，完善意外伤害病历大数据筛查模型，提升线索识别精准度；三是压实区（市）属地监管责任，统筹推进全市线索核查工作；四是深化多部门协同惩戒机制，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，全方位守护全市医保基金平稳安全运行。