医保基金是群众的“救命钱”,公共属性不容侵犯。近年来,为严厉打击医保欺诈骗保行为,分宜县医保局联合公安、法院等部门,建立意外伤害医保核查信息共享机制,通过跨部门数据比对、精准核查取证,成功查处一起虚构受伤事实、隐瞒第三方责任的骗保案件,有力守护医保基金安全。

依托多部门信息互通工作机制,医保监管打破单一书面审核局限,实现穿透式核查。2025年1月,分宜县医保局在审核参保人伍某某外伤报销材料时发现,其病历、备案表均登记为自行滑倒摔伤。但通过调取公安报案记录交叉比对,查实其真实伤情为他人推倒所致,存在明确第三方责任,材料信息前后矛盾,当即锁定重大骗保嫌疑线索。

针对可疑线索,医保部门立即开展专项核查,全面还原案件真相。经查,2024年12月,钟某某父亲与78岁的伍某某因邻里纠纷发生争执,推搡中导致伍某某摔倒受伤,共计产生医疗费用18611.51元,该费用已由钟某某垫付,依法应由第三方侵权人承担,不属于医保报销范围。

为套取医保资金、转嫁赔偿责任,钟某某教唆伍某某虚构自行摔伤的事实,要求其在就医、备案时全程虚假陈述。2025年1月8日,钟某某隐瞒真实案情,签署无第三方责任承诺书、提交虚假备案材料,骗取医保统筹基金13233.16元。医保部门结合诊疗资料与公安卷宗,形成完整证据链,彻底查实其骗保违法事实。

为严格规范案件处置流程,确保案件定性准确、处置合规合法,医保部门在查实违法事实后,特邀专业律师开展座谈研讨,结合案情细节、医保法律法规及刑事立案标准,对本次骗保行为的违法性质、涉案金额、追责依据进行全面研判,精准锁定案件违法定性及处置方向,形成合规研判结论并完成逐级报送。2025年9月1日,医保部门依据研判结果,依法将该案移送公安机关立案侦查。钟某某随后主动投案自首,并在立案前全额退还骗保所得。2025年11月20日,分宜县人民法院依法判决:钟某某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金4000元。