2026年以来，环县医疗保障局紧扣医保基金安全运行主线，聚焦数据赋能、精细管理和能力提升，持续创新监管手段、优化经办流程，推动医保基金监管提质增效，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

数据赋能，精准打击欺诈骗保。积极探索“数据赋能、精准监管”新路径，主动与公安交警部门建立数据互换与比对分析长效机制，打破部门信息壁垒。通过医保结算数据与公安交管数据进行深度碰撞比对，精准筛查基金使用异常线索，上半年共发现2起欺诈骗保案件线索，已依法移送公安机关进一步立案查处，追回医保基金4.75万元。通过“数据核验+线索移送+案件查办”的闭环处置模式，推动医保监管从被动事后处置向主动事前防控转变，切实筑牢了医保基金安全防线。

抽审复核，规范门诊慢特病管理。针对门诊慢特病管理中的薄弱环节，按季度对门诊慢特病登记备案情况开展常态化抽查复核。按照登记备案人数5%—10%的比例，重点对县医院、中医院的门诊慢特病认定资料进行核查，严格审核病历资料的完整性、诊断依据的准确性。经检查发现44份缺少关键资料，已要求患者限期整改补齐；对无法补齐的6名患者，终止门诊慢特病待遇享受，有效规避了“人情认定”“低标认定”等现象。同时，督促认定医疗机构严格落实初审与复审责任，推动门诊慢特病管理从“重认定、轻监管”向“认定与监管并重”转变。

专题培训，提升经办服务能力。邀请省内外具有丰富实战经验的专家，围绕DRG支付方式改革政策解读、医保结算清单事前质控及固化操作流程、飞行检查规则要素及申诉技巧、DRG监管考核规则及案例解析、特病单议常见问题分析、DRG2.0运行下病案常见困惑解析等内容开展专题培训，全县相关执业人员200余人参加培训。通过专家授课、案例剖析和现场答疑，有效提升了医务人员政策理解力和实操规范性，为推动DRG付费改革平稳运行和基金监管提质增效奠定了坚实基础。

常态稽核，守牢基金安全底线。围绕定点医药机构诊疗服务、费用结算、政策宣传、业务经办等关键环节，采取“线上筛查+线下核验”双向模式，常态化开展稽核检查，重点核查过度检查、重复收费、超限制用药等违规行为，实现对医保基金使用行为的全链条、全过程动态监管。截至目前，共完成检查235家次，覆盖116家医药机构，发现22类570项违规问题，已全部整改完成，追回基金90.52万元，罚款3.92万元，合计94.44万元。

配强队伍，夯实基金财务基础。针对人员不足、专业人员短缺等突出问题，先后2次面向社会公开招考，择优引进医疗、会计、法律等专业技术人员10人，充实到基金审核、财务核算、稽核检查、政策咨询等关键岗位。同时，进一步健全基金财务内控制度，完善收支分级审批、岗位不相容分离、定期对账等机制，规范基金拨付流程，强化风险预警和动态监测，结算拨付周期平均缩短3个工作日，基金运行更加平稳高效。