日喀则市医疗保障局充分依托医保信息平台综合监管子系统，全面推行医保费用智能审核结算工作模式，以数字化手段做实做细线上基金常态化监管，倒逼定点医药机构规范诊疗服务行为，切实守护广大参保群众医保合法权益。

智能线上审核机制以医保规则库、知识库“两库”为支撑，以费用结算、审核拨付为核心抓手，深度发挥系统智能筛查效能，自动抓取医疗费用疑点数据、核算违规涉险金额，第一时间推送至对应定点医疗机构，并通过线上系统完成机构申诉、经办复核全流程闭环办理，真正实现审核核查“零跑腿、高效率”。推动医保基金监管由人工事后核查向智能化、常态化事前事中预警转变，既能快速定位违规问题、督促立行立改，又能从源头压降各类违规诊疗行为风险，全方位夯实医保基金安全运行底线。

在月度审核闭环管理上，明确标准化时序工作流程：每月1日至4日，由智能审核系统自动提取全市定点医疗机构上月全部医保结算数据开展规则机器初审；5日至8日，医保经办工作人员对系统预警疑点数据逐一人工初审核实，并于当月8日前完成疑点信息向定点医疗机构推送；9日至17日，由医疗机构完成疑点数据核对及反馈；18日至27日，经办机构开展全面复审；28日至30日完成最终终审及违规费用处置。截至7月24日，通过智能审核共对17家定点医疗机构违规费用予以拒付，拒付金额8.49万元。

下一步，市医保局将持续深化医保智能审核提质增效，深挖医保大数据监管价值，以常态化智能预警、刚性审核处置持续压实定点医疗机构主体责任，引导医疗机构依规合理提供医疗服务，牢牢守住医保基金平稳、安全、可持续使用的底线。