近年来，苏州工业园区持续整合区域优质医疗资源，打造以苏州大学附属第四医院（苏州市独墅湖医院）为龙头的“1+11+X”紧密型城市医疗集团，推进人才共享、基地共建、学科共促、结果共认、技术互通、服务共链。
目前，已建成检验、影像、心电、病理、消供五大区域中心，累计为基层提供检测、消毒等服务62万人次（件）；打造胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇四大救治中心，构建区域一体化的救治网络体系；成立药事、院感、护理、检验、病案等7个区域质控中心，促进基层医疗服务质量标准化。
作为园区紧密型城市医疗集团的基层成员单位之一，金鸡湖社区卫生服务中心通过深化双向转诊、全域布局服务网点、做优家庭医生签约、创新健康促进模式等举措，让居民平均步行15分钟内就能获得优质医疗服务，切实提升了居民健康获得感和幸福感。
做好“健康守门人”
优质服务触手可及
作为园区管委会直属事业单位，金鸡湖社区卫生服务中心借鉴先进经验，依托区域内的多个邻里中心，构建了“1个中心+1个分中心+10个服务站”服务矩阵，方便居民就近获得高效、便捷的医疗服务。
为居民提供优质医疗服务，“全专结合、医防融合”是重要抓手。近年来，该中心网格化组建了89个“全专一体”家庭医生团队，深入社区各个角落服务居民。除了社区医生，团队还吸纳了苏大附四院32名主治以上的专科医生加入。去年，团队仅压疮护理就达236次，胃管置换达152次。高达99.8%的总服务满意度，彰显辖区居民的充分信任和认可。
根据居民不同需求，团队共推出了12种个性化服务包，涵盖健康体检、慢病管理、康复指导、上门护理等多种服务。截至目前，团队累计签约居民16.3万人，其中重点人群签约8.4万人，首诊签约率达22.5%，均达苏州市家医签约标准；67张家庭病床常年保持高效运转，年上门服务达4647人次；利用“互联网+护理”平台，居民通过手机就能预约输液港维护、PICC维护等上门服务；针对出院患者、老年人、慢性病患者等重点人群，团队实行“红黄绿”三色管理，动态调整随访频率，确保健康问题早发现、早干预。
此外，中心还依托城市医疗集团资源，与苏大附四院等成员单位统一用药目录，基层医疗机构就能开具三级医院同款药物。依托药事管理质控中心，集团成员单位还能开展区域审方、用药监测、处方点评等工作，以规范服务流程、提升药学服务能力，保障了下转患者的用药连续性与安全性。“以前配药要跑老远去大医院，现在走几步到社区卫生服务站就能配上，方便多了！”湖东邻里中心附近居民李大爷感慨道。
保障“上便捷、下有序”
双向转诊无缝衔接
曹阿婆今年82岁，家住园区都市花园。今年初，她连续发热2天，便前往金鸡湖社区卫生服务中心就诊。结合多项检查报告，医生怀疑，阿婆可能患上了病毒性感冒。更麻烦的是，阿婆本就有肺结节、两肺多发纤维灶。若不及时系统治疗，肺功能可能被持续破坏，导致严重后果。
社区医生立即通过双向转诊系统，将阿婆上转至苏大附四院全科病房。得益于前期的检验检查等门诊信息也被同步上传、免去再次检查，专家很快明确诊断、制定系统诊疗方案。不久后，阿婆病情得到有效控制，顺利出院。
本以为出院后的康复是个麻烦事，但让阿婆惊讶的是，第二天，社区医生就上门随访，为她注射药物，并根据前期签订的家庭医生服务协议，进行规范化慢病管理、动态调整用药等，实现了康复服务的无缝对接。
近年来，苏州工业园区着力打造紧密型城市医疗集团，持续畅通双向转诊机制。上级医院苏大附四院提前21天，对集团内成员“定向投放”部分号源。辖区居民通过基层医疗机构，就能优先预约专家号，实现“上转便捷化”；出院患者同意后，其在上级医院的病史资料、检查检验结果以及详细影像情况等，被汇总成个人“健康护照”，通过系统下转至对应基层机构，由家庭医生团队提供延续性照护，实现“人随信息转、服务不断档”的“下转有序化”。
此外，得益于苏大附四院的检验、影像、病理、消供、心电等五大资源中心，基层社区卫生服务中心可共享资源，构建“基层检查-上级诊断”协同模式。居民在社区完成的部分检查，由上级医院审核、出具诊断报告，既避免了重复检查、节省就医成本，也让居民在家门口就能享受到三级医院的服务。
打造“五维评估模型”
体卫融合促进健康
在金鸡湖社区卫生服务中心的运动促进健康中心，51岁的姜阿姨正跟着康复师，认真进行抗阻训练。她患糖尿病多年，但害怕吃药、喜欢甜食，慢病管理一度陷入困境。
根据姜阿姨的病程管理、用药依从、生活方式、心理状态、家庭支持等实际情况，中心主任朱宗保团队打造“五维评估模型”，并以此为基础，为她定制“1+3”个性化干预方案：“1”即确立科学控糖、改善健康的核心目标；“3”为三项精准干预措施，包括优化用药方案，精选副作用更低的药物，加强健康科普，缓解其“恐药症”；实施个性化饮食调整，结合本地饮食文化设计专属食谱，在尊重饮食习惯的同时有效控制血糖；推行阶梯式运动处方，从每日15分钟散步逐步进阶至每周3次专业训练。
为进一步提升姜阿姨的健康自我管理能力和应急能力，团队还鼓励她参加实操培训，掌握血糖仪操作、低血糖急救等技能；把健康大目标拆解为可量化的小任务，鼓励她强化健康行为；构建“医患-同伴-家庭”支持体系，邀请她加入“糖友运动打卡群”，开通24小时咨询通道，联动家属开展“家庭健康日”活动。依托家庭医生服务包，团队每年还为她提供4次免费血糖检测，动态跟踪病情。如今，姜阿姨的空腹血糖日常稳定在5.5-6.0mmol/L，成功实现控糖目标。
“我们希望以有温度的技术和有深度的关怀，为居民织就一张覆盖全生命周期的‘健康守护网’。”苏州工业园区卫生健康委党组成员、副主任，医疗卫生管理中心主任，金鸡湖社区卫生服务中心主任巢为农说，中心将继续深化医联体建设，优化服务流程、拓展服务内涵，让优质医疗资源更精准、更普惠地滋养居民。
本报通讯员 张园 本报记者 朱瀚墨
《姑苏晚报》2026年02月24日A07版