各定点零售药店：

　　医保个人账户资金属于参保人专项医疗保障资金，是参保群众的“看病钱、救命钱”，须专款专用、专项管理。近期多地媒体集中曝光医保个人账户套现、串换非医保商品结算、冒名刷卡等乱象，暴露出部分定点零售药店存在身份核验流于形式、结算范围管控不严、协助参保人空刷套现、虚假处方结算等突出违规问题，严重损害医保基金安全。为从严整治医保个人账户使用突出乱象，压紧压实定点药店基金使用主体责任，规范全市零售药店医保结算全流程行为，从源头防范医保基金流失风险，现就有关合规经营事项重申提醒如下：

　　01  严守人证核验底线，全面杜绝冒名、代刷、盗刷违规

　　各定点零售药店提供药品服务时应当核对参保人员有效身份凭证，严格落实人证相符，坚决杜绝冒名购药、违规刷卡等行为。医保结算须由参保人现场出示本人或已绑定共济关系近亲属动态医保码，真人核验后方可结算支付，严禁使用医保码截图、录屏、转发静态医保码进行代刷、批量刷取，严防盗刷、中介集中套现行为。

　　（一）规范亲属持卡、委托代购核验记录手续。对近亲属持参保人本人社保卡购药情况，药店工作人员应指导参保人签订《个人承诺书》；参保人因特殊原因需委托他人代为购药的，药店工作人员应当核验委托人和受托人的有效身份凭证，并做好记录，委托购药记录内容应包括：本次就医购药已核验购药委托人（姓名，身份证号）和受托人（姓名，身份证号）出示的身份证件属实有效，双方具体关系为******，因委托人******原因，代为购买药品等内容，受托人需手写签字并留下联系电话。

　　（二）规范药店视频监控系统建设和管理。加快落实《关于规范定点零售药店视频监控系统建设和管理的通知》文件要求，在2026年9月1日前完成视频监控系统规范化建设，监控设备须无死角全覆盖药店入口、收银台、医保结算区、药品发放窗口等关键区域，全程完整记录医保刷卡结算、药品售卖、处方核验等全流程操作，不留监管盲区。

　　02  严控个账支付边界，严禁超范围、串换结算变相套现

　　各定点零售药店须严格执行《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》关于个人账户的相关规定，严禁超范围、串换结算，变相套现等行为。

　　（一）医保个人账户可支付范围。个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；近亲属参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。

　　（二）医保个人账户禁止支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　（三）严格处方药销售管理。销售医保结算处方药时，必须严格核验处方真实性、规范性、合理性，认真核查处方来源、用药适配性，完整留存处方单据、结算台账、销售记录，做到账、货、票、系统数据完全一致，严禁无处方销售处方药、使用虚假处方结算、超剂量违规售药。

　　03  严肃开展全覆盖自查自纠，违规问题限期清零整改

　　各定点零售药店即日起开展自查自纠，结合既往自查清单，全面排查医保刷卡、身份核验、处方管理、商品陈列、台账留存、进销存全链条风险。凡自查发现违法违规情形，须第一时间停止违规操作，建立问题整改台账逐项闭环整改，向属地医保分局如实反馈自查情况，后续按规定退回违法违规使用医保基金。各药店须建立常态化内部管控机制，强化全员医保政策法规培训，明确岗位合规责任，从源头杜绝套现、超范围结算等违规问题反弹。

　　04 强化法治合规意识，明确从严追责问责机制

　　各定点零售药店须高度警醒、以案为鉴，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及我市医保定点服务协议，切实履行医保基金使用主体责任，严格规范医保服务全流程，坚决杜绝欺诈骗保、个人账户套现各类行为，坚守合规经营底线，共同维护我市医保基金安全、规范、有序运行。

　　市医保局将依托大数据智能筛查、日常监督检查、跨部门联合专项检查、药品追溯码核查等多重手段，持续加大个人账户使用乱象整治力度，重点盯防高频违规门店、大额异常刷卡记录。对自查隐瞒不报、整改敷衍走过场、后续查实存在套现、串换结算、冒名刷卡等违约违法行为的，将依法依规从严从重处置，坚决追回违规基金、解除医保服务协议并处以罚款；涉嫌违法犯罪的，一律移送公安机关追究刑事责任。

                                                                                                                       东莞市医疗保障局

                                                                                                                          2026年8月5日