《延边州建立长期护理保险制度实施方案》政策解读

    一、政策出台背景

　　为深入贯彻落实中办、国办《关于加快建立长期护理保险制度的意见》及《吉林省完善长期护理保险制度实施方案》工作部署，积极应对我州人口老龄化、失能人员照护负担重等民生痛点，破解重度失能人员“一人失能、全家失衡”难题，健全我州多层次社会保障体系，在总结珲春市长护险试点经验基础上，结合参保结构、养老医疗服务供给、基金运行实际，制定延边州建立长期护理保险制度实施方案。通过建立城乡一体、州级统筹的长期护理保险制度，为失能参保群众基本生活照料、医疗护理提供制度化保障，切实减轻家庭照护经济压力，推动医养康养融合发展。

　　二、总体思路与实施步骤

　　（一）制度模式

　　全州实行州级统筹，统一参保政策、筹资标准、待遇支付、失能评估、经办流程、基金统收统支，未来按照省改革部署适时衔接省级统筹，实现全州政策公平统一、经办一体化管理。

　　（二）实施步骤

　　1.2026年10月，先行启动全州职工（含在职、退休、灵活就业职工身份参保人员）长期护理保险，率先落地实施。

　　2.2027年，按照全省统一部署，将未就业城乡居民纳入参保范围，实现全州基本医保参保人员长护险全民覆盖。

　　3.2028年，根据基金收支运行、群众照护需求，动态优化筹资、待遇政策，完善全链条管理制度；珲春试点结余基金纳入州级统筹，全州统一执行本方案政策标准，全面完成制度规范过渡。

　　三、参保范围（谁可以参保）

　　凡在我州参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员，按属地原则同步参加长护险：

　　（一）机关、企事业单位、社会组织、有雇工个体工商户在职及退休人员。

　　（二）灵活就业、进城务工、新业态从业人员。

　　（三）未就业城乡居民，18周岁以下未成年人随监护人参保，不单独筹资；孤儿、事实无人抚养儿童直接纳入保障范围。

　　（四）低保、特困、返贫致贫人口等困难群体纳入参保资助范围，个人缴费给予补助。

　　四、筹资缴费政策（怎么缴费、缴多少）

　　（一）缴费标准

　　1.在职职工：总筹资费率0.25%，单位、个人各承担0.125%，缴费基数与职工医保一致。

　　2.灵活就业人员：二选一参保，可选职工身份（缴费基数按全省上年社平工资83%核定）或城乡居民身份参保缴费。

　　3.退休人员：仅个人缴费，执行职工个人0.125%费率，单位不缴费；缴费基数为本人月养老金，无养老金人员按全省社保缴费基数下限核定。

　　4.未就业城乡居民：执行全省统一筹资标准。

　　5.困难群体：低保、特困、返贫致贫人员个人缴费部分全额或定额资助，资助范围、标准与居民医保保持一致。

　　（二）征缴方式

　　1.税务部门与基本医保同步核定、同步征收。

　　2.在职职工按月征收，个人缴费优先从医保个人账户划转，无个人账户随医保一并缴费。

　　3.退休人员经本人同意可从医保个人账户代扣，条件成熟后从养老金代扣，无个人账户随大额医疗补助费征收。

　　4.城乡居民按年度集中征缴，与居民医保缴费同步办理。

　　5.鼓励单位、村集体、慈善机构为职工、村民提供缴费帮扶。

　　五、待遇保障政策（哪些人能报、报多少，哪些不报）

　　（一）享受待遇条件

　　参保人员因年老、疾病、意外伤害，连续失能满6个月及以上，经申请、第三方专业评估认定为重度失能人员，可纳入长护险待遇保障对象；制度初期仅保障重度失能，后续按省部署逐步扩大保障范围。

　　（二）报销比例与年度限额

　　1.长护险不设起付线。

　　2.定点机构集中护理：城乡居民医保参保人员报销50%，职工（含退休）参保人员报销70%。

　　3.居家、社区上门护理：在上述比例基础上再提高10%，政策倾斜居家就近照护。

　　4.年度基金最高支付限额15000元，结合基金收支动态调整。

　　（三）基金支付范围

　　1.可报销：定点护理机构、合规护理人员提供的国家统一长护服务目录内基本生活照料、医疗护理费用，后续逐步将智能护理设备、护理辅助器具纳入报销。

　　2.不予报销：床位费、日常伙食费、第三方交通事故/工伤等责任赔付费用、公共卫生服务项目、非定点机构费用；已享受工伤保险生活护理费人员，不得重复申领长护险待遇。

　　3.待遇发放形式：仅与护理机构联网结算，不直接发放现金补贴。

　　（四）参保激励约束机制

　　1.断保重新参保、首次未按时参保（新生儿除外）设置6个月固定待遇享受等待期，断保年限越长，等待期相应延长。

　　2.连续正常参保的城乡居民，适度提高报销待遇，引导群众持续参保。

　　六、失能等级评估管理

　　（一）严格执行国家统一失能评估标准，参照吉林省细则制定我州实施规则，实行评估机构定点协议管理，培育独立第三方专业评估机构。

　　（二）推动医保、民政、卫健、残联部门失能、残疾评估结果互认，减少群众重复提交材料、多次评估。

　　（三）首次评估、定期复评且符合重度失能条件的，评估费用由长护险基金承担；建立评估人员培训、考核、退出机制，确保评估公平精准。

　　七、护理服务供给安排

　　（一）制度实施前期，以定点养老机构、医疗机构集中护理为主要服务方式；居家护理、社区上门护理服务暂定2030年以后全面开展。

　　（二）护理机构实行准入、日常考核、动态清退全周期管理，支持基层医疗机构、养老机构增设长护服务。

　　（三）加强照护从业人员技能培训，壮大专业护理队伍，提升城乡护理服务供给能力。

　　八、基金运行与监管规则

　　（一）长护险基金纳入财政社保专户，独立建账、专款专用、收支平衡、预算绩效管理；严禁第三方经办机构代管代拨资金，珲春市试点需在2026年底前完成资金管理模式过渡。

　　（二）建立基金动态监测、风险预警、精算评估机制，守住基金可持续底线。

　　（三）推行“总额预算+床日、服务时长、服务项目”相结合的复合付费方式，参保登记、关系转移等业务与医保同步办理。

　　（四）全流程信息化监管，覆盖失能申请、评估、服务、结算全环节，严厉打击虚构护理、挂床、伪造材料等欺诈骗保行为，通过行政追回、协议解约、审计监督、司法移送等方式筑牢基金安全防线。

　　九、部门职责分工

　　（一）州医保局。牵头制度落地，负责参保筹资、待遇审核、失能评估、定点机构管理、基金监管、政策动态调整。

　　（二）州财政局。落实各级财政补助资金、基金预算、绩效评价、资金监管。

　　（三）州税务局。负责长护险保费同步核定、征收。

　　（四）州民政局、州农业农村局、州残联。做好低保、特困、返贫、残疾人等困难人员参保资助、信息共享、政策衔接。

　　（五）州卫健委。规范医疗机构护理服务、医养结合建设、医疗病历信息核验。

　　（六）州人社局、州社保局。负责职工工资、养老金数据核对、灵活就业人员参保协同、退休人员保费代扣、护理从业人员职业技能培训。

　　十、新旧政策衔接与实施时间

　　（一）珲春市长护险试点结余基金统一并入州级统筹，原有政策给予1年过渡期，2028年1月1日起全州统一执行本方案。

　　（二）本方案自公布之日起施行，国家、吉林省后续出台新政策的，按照上级最新规定执行。

　　（三）各县（市）落实属地责任，做好政策宣传、风险舆情防控、督导落实，各部门协同联动，确保长护险制度平稳落地。