为贯彻落实国家、省各项改革部署要求，更好适应我市医保事业发展需求，我市修订出台《潮州市基本医疗保险规定》，新版规定将于8月1日起正式施行。新规在原有制度框架基础上优化政策条款、扩充保障范围、调整待遇标准，推出一系列便民惠民新举措，以制度更新补齐民生保障短板，持续提升群众医保获得感。

据介绍，我市2021年印发实施的《潮州市基本医疗保险规定》将于今年12月31日到期。近年来，国家、省先后出台多项医保改革新政，为更好适配新形势下参保群众的就医保障需求，市医疗保障局组织开展一系列修订工作。按照规范性文件修订相关工作要求，我市依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合近年省市医保政策调整实际，对原规定开展全面修订完善。

修订后的《潮州市基本医疗保险规定》共8章56条，包含总则、参保范围和对象、基本医疗保险基金、基本医疗保险基金筹集、基本医疗保险待遇、基本医疗保险管理服务、监督与处罚、附则八大板块。本次修订保留部分章节主体内容，结合最新政策导向对相关条款逐一修改完善，进一步健全制度体系，推动全市医保管理更加规范精细。

围绕群众参保、就医、报销等重点关切，本次修订重点推出六大政策优化调整，覆盖面更广、保障更精准、服务更便民。

亮点一：

拓宽参保准入条件
进一步扩大参保覆盖范围

【政策解读】随着新业态就业群体、外来务工家庭不断增多，原有参保条款对灵活就业人员、随迁子女界定不够清晰。本次修订明确将新业态从业者纳入灵活就业参保范畴，取消户籍门槛，同时把外来务工人员学龄前子女纳入居民医保参保对象，着力解决“外来人员参保难、随迁子女参保远”问题，做到政策暖心、应保尽保。

新规进一步厘清各类参保群体界定标准，破除户籍参保壁垒。文件明确灵活就业人员包含无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，以及电商、网约车、网络送餐、快递物流等新业态从业人员，该类群体不受户籍限制，可自主选择参加职工医保或者居民医保。

举例：江西户籍的小王，长期在潮州从事外卖配送骑手工作，无需落户潮州，就可选择以灵活就业人员的身份在我市参加职工医保，参保后即可同等享受我市职工医保待遇。

居民医保参保对象同步扩容，将已在我市参保的外来务工人员共同生活的婴幼儿、学龄前子女纳入参保范围，完善非本市户籍在校学生参保规定，让更多来潮就业家庭享受到同等医保政策，大人安心就业，小孩开心读书。

举例：在我市参保的外来务工小张夫妇，家中2岁学龄前幼儿，可直接在潮州参加居民医保，不用返回原籍参保，即可就近享受医保报销。

亮点二：

疏通校园参保渠道
落实学生集中参保缴费

【政策解读】旧版规定仅写明学生可以参加居民医保，但未明确参保组织方式，往年依托村居代缴、银行代扣等方式，家长需要在集中征缴期及时足额存款或自主缴费，偶尔出现因余额不足而遗漏参保或忘记参保。本次新增条款，明确可采取由学校统一集中登记方式代收保费，打通青少年参保“最后一环”。

针对以往全日制在校学生参保缺少统一办理渠道的问题，本次新规新增学生参保相关条款。明确全市高校、中职、技校、中小学等全日制在校学生，于每年秋季入学时，可采取由所在学校统一办理参保登记方式，按照上一年度居民医保缴费标准统一代收保费。通过学校集中参保模式，简化学生家庭办事流程，减少漏保、断保现象，筑牢青少年医疗保障防线。

举例：在我市就读的湖南户籍大一新生小赵，入学后由学校统一办理居民医保参保缴费手续，家长无需单独跑医保窗口办理参保手续。

亮点三：

延长新生儿追溯报销时限
完善婴幼儿保障政策

【政策解读】原政策新生儿需在出生3个月内参保，才可追溯报销出生后医疗费用。不少新手家长因产后休养、办理证件等原因错过参保时限，无法享受医保报销。本次将参保窗口期延长至180天，给家庭留出充足准备时间；针对不幸死亡的新生儿增设特殊参保通道，充分体现政策人文关怀。

新规优化新生儿医保待遇政策，将原先出生3个月内参保可追溯报销医疗费用，调整为出生180天内参保，均可报销自出生之日起至参保前发生的医药费，拉长家庭为新生儿参保缴费的窗口期，缓解新手父母的手忙脚乱。

举例：宝宝出生后第20天因肺炎住院，但出生第150天时才办理参保缴费手续。旧政策下，这类情况其此前因肺炎住院的医疗费用无法追溯报销，但按新规该部分医疗费用依旧可以纳入医保按比例报销，切实减轻家庭医疗费用负担，全方位守护婴幼儿健康。

对于出生180天内死亡、暂无法办理户籍的新生儿，可凭死亡医学证明，依托父母户籍地办理参保报销。新生儿疾病筛查、儿童重大疾病相关项目，按国家政策纳入医保报销。

亮点四：

职工参保人全域保障
城乡居民就近就医保障

【政策解读】一是普通门诊实行差异化报销，引导群众优先基层首诊，合理分流就医人群。职工医保参保人在各级别定点医疗机构均能实现就医报销，报销比例从50%-70%逐级增加；居民医保参保人在一级、二级定点医疗机构分别可报销70%和60%；二是申请辅助生殖门诊特定病种认定当年不再按月折算额度，减轻不孕家庭经济压力，增大生育政策支持力度。

按照国家最新分级诊疗建设要求，新规优化调整普通门诊报销保障，特别新增三级定点医疗机构待遇保障途径。普通门诊方面，职工医保参保人在公立三级定点医疗机构就医报销50%、二级60%、一级及以下70%；居民医保参保人在公立二级定点医疗机构就医报销60%、一级及以下70%。

举例：小吴是我市职工参保人员，因感冒到社区卫生服务中心就诊，符合医保报销范围的普通门诊费用可按70%比例报销；后由于急性肠胃炎前往市区三级医院就诊，新规后可享受普通门诊待遇，报销比例为50%，有效引导群众优先基层首诊。

门诊特定病种方面，对不孕不育辅助生殖技术治疗予以政策倾斜，完成病种认定当年即可全额享受全年支付限额，不再按当年剩余月份折算可享受额度，助力生育友好型社会建设。

举例：蒋小姐10月份才完成辅助生殖技术门特病种认定，旧政策只能按剩余3个月折算，新规下可直接享受全年额度，可用额度大幅增加。

亮点五：

升级门诊待遇保障
关爱罕见病群体就医

【政策解读】重点关注罕见病患者保障，开放居民医保参保人因治疗罕见病或使用单独支付药品在三级定点医疗机构普通门诊报销权限，兼顾分级诊疗与特殊病种就医刚需。

因治疗罕见病或使用单独支付药品的居民医保参保人，在本市三级定点医疗机构普通门诊就医，可按规定享受待遇，报销比例50%。使用省罕见病或单独支付药品目录内药品时，不设起付线，不单独设立门诊最高支付限额，极大减轻重症患者就医负担。

举例：陈先生因患有结节性硬化症，以前定点在湘桥区人民医院看病取药，但经常因为医院没有治疗该疾病相关的药物，需前往广州其他医院看病治疗及自费购药；新规实施后到我市中心医院或人民医院等三级定点医疗机构就医，同样可以享受医保报销，既减少来回跑腿的麻烦，又减轻了就医购药的费用负担。

亮点六：

拓展个人账户用途
盘活医保资金惠民效能

【政策解读】以往职工医保个人账户资金仅限本人及其直系亲属就医购药使用，资金使用场景较为单一。本次政策扩围，实现个人账户“家庭式使用”，既可以为亲属代缴医保，也可用于中医治未病、购买惠民保等，进一步激活个人账户沉淀资金，提升家庭整体医疗保障水平。

新规将职工医保个人账户使用范围进一步扩大至参保人员及其已参保近亲属，并在原有支付项目基础上，新增四项使用用途：可为本人及已参保近亲属缴纳居民医保等的个人缴费；支付本人退休时职工医保最低缴费年限的补缴费用；支付在定点医疗机构发生的符合规定的中医“治未病”个人负担的费用；购买我市惠民保产品的费用。个人账户使用场景持续拓宽，让医保基金更好服务家庭健康保障需求。

举例：职工医保参保人李先生个人账户余额充足，新规落地后，可直接使用个人账户余额，为家中父母、孩子代缴下一年度居民医保参保费用，无需额外支出。

市医保部门将持续做好新规政策宣传解读、业务培训、系统调试等各项政策落地筹备工作，及时发布配套实施文件，优化经办办事流程，畅通政策咨询渠道，确保新版医保规定平稳落地执行，不断完善多层次医疗保障体系，用心用情兜牢群众健康底线。

（潮州日报全媒体记者 陈莹　通讯员 丁淳）