广医保函〔2026〕5号

尊敬的赵彩霞代表：

您提出的《关于推进紧密型县域医共体建设医保支付改革工作的建议》（建议第47号）收悉。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。您的建议，我局高度重视，现函复如下。

为进一步推进紧密型县域医共体建设，我局联合市财政、市卫健印发了《紧密型县域医共体医疗保障管理改革实施细则（试行）》，明确对实现“人员管理、财务管理、信息系统”统一，医保结算、考核、监管一体，经评估验收合格，且具体改革方案报省医保局和省卫生健康委备案的紧密型县域医共体实行“医保基金总额付费，结余留用、合理超支分担”的医保政策。

一、总额付费。市医保部门以医共体所在县区前三年全体参保人员医保结算值加权平均（按照1：2：7的权重）作为基数，结合年度医保基金收支计划，分险种测算县区年度医保基金总额付费指标，县区医保部门结合县域内医共体和非医共体定点医药机构历史数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，分险种合理确定紧密型医共体的年度基本医保总额指标。原则上县区年度医保基金总额付费指标增幅不得超过全市医保基金年度支出计划增幅。

二、结余留用。年底清算时，医共体总额指标与医共体年度医保基金清算值之间的差值高于DRG付费的结余留用值，高过部分需考核达标后按规定予以结余留用。纳入考核的结余留用资金，占医共体总额指标5%以内的按100%留用，5%-10%的部分按50%留用，超过10%的部分不予留用。

三、合理超支分担。年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形发生的合理超支考核后给予适当补偿。合理超支金额占医共体总额指标在10%以内的，医保基金分担50%，超过10%的部分的，医保基金不再分担。原则上合理超支分担后的医保基金额不得突破本县区年度医保基金总额付费指标。

再次对您提出的宝贵建议表示感谢，欢迎您今后继续对我们的工作提出意见和建议，帮助我们推动医疗保障工作再上新台阶。

广元市医疗保障局

2026年6月24日